Última atualização do protocolo para Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ocorreu em 2013; saiba como participar da consulta pública, aberta até 13 de julho
Cada vez mais as pessoas se dão conta do quão importante é a participação social, sobretudo na área da saúde. Sem a opinião de pessoas que convivem com a condição, médicos e outras instituições que atuam diretamente na causa, fica muito difícil aprimorar o atendimento do nosso Sistema Único de Saúde. E com a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica não é diferente.
A Conitec abriu uma consulta pública para que todos possam contribuir com suas experiências e opiniões sobre tratamentos para DPOC até 13 de julho. Para participar, clique aqui.
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica ocorre devido a uma associação de inflamação nas pequenas vias aéreas (bronquiolite respiratória) e destruição parenquimatosa (enfisema). Os sintomas têm início insidioso, são persistentes, pioram com exercício, e tendem a aumentar em frequência e intensidade ao longo do tempo, com episódios de agravamento que duram geralmente alguns dias (exacerbações).
O Protocolo Clínico de Diretrizes Terapêuticas para DPOC não é atualizado desde 2013. Rafael Stelmach, integrante do Conselho Científico da CDD, ressalta que, nesse intervalo, houve o surgimento de uma série de medicamentos no mercado para DPOC que melhoram a situação de quem convive com DPOC. “Em 2013, o PCDT não adotou uma estrutura do documento mais importante do controle de DPOC que é o chamado ‘documento Gold’, referência internacional para o tratamento da doença. Fizeram uma cópia mais simples na época”, lembra. O pneumologista comemora a possibilidade de avanço nas diretrizes para médicos e pessoas que convivem com a DPOC em busca de uma melhor qualidade de vida.
Avanços apontados na atualização do PCDT de DPOC
Na opinião do presidente da Fundação ProAr, o principal ponto positivo da atualização do PCDT é a inclusão de diversos medicamentos, que já estavam em uso em 2010 para DPOC, mas que não haviam sido incluídos no documento de 2013. “Nós ficamos quase 10 anos sem poder oferecer a população do SUS essas opções, pessoas que não tinham acesso a essa medicação e tinham que comprar”, afirma.
Rafael Stelmach acrescenta que os protocolos dos Estados brasileiros estavam mais atualizados do que o nacional: “Os primeiros PCDTs, que não foram do Ministério da Saúde, mas dos estados, eram mais atualizados. Em São Paulo, por exemplo, esses medicamentos já eram oferecidos. E outros Estados também fizeram seus protocolos, de maneira independente. Ou seja, o Ministério da Saúde ficou ‘cozinhando’ para liberar os medicamentos que já estávamos usando e que tinham um grande custo para os Estados. Como presidente da Fundação ProAr, tenho uma visão muito positiva deste novo documento, justamente pela reestruturação desse protocolo, porque se aproxima muito do que é uma política pública”, diz. Ele enfatiza que a diretriz não só inclui novos medicamentos, mas indica uma série de ações que precisam ser feitas no tratamento de DPOC como, por exemplo, a obrigatoriedade de ter programas para desestimular o tabagismo, a necessidade de ter programas de reabilitação e fisioterapia, pois são muito importantes para quem convive com Doença Obstrutiva Crônica Pulmonar.
A Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia (SPPT) reconhece a necessidade de um protocolo estruturado para o manejo clínico da DPOC e aponta alguns avanços importantes, como a incorporação de anticolinérgicos de longa duração (LAMA) em associação com beta-2 agonista de longa ação (LABA) e de duas formulações da associação LABA + LAMA: Pó seco e névoa no arsenal terapêutico. “O uso dos dispositivos requer a técnica inalatória apurada que é diferente para dispositivos de pó seco ou de névoa. Pacientes com dificuldade cognitiva ou psicomotora para coordenação entre acionamento e inalação tem restrições ao uso de dispositivos de névoa. Já pacientes com fluxo inspiratório reduzido apresentam incapacidade de vencer a resistência interna de dispositivos de pó seco, o que acarreta em menor depósito pulmonar da medicação e baixa eficácia”, explica Frederico Leon Arrabal Fernandes, presidente da SPPT.
A entidade também ressalta a importância do diagnóstico da DPOC com espirometria, exame de ainda difícil acesso no país, e a incorporação da reabilitação das pessoas. Além disso, a SPPT é favorável a vacinação (Influenza, Pneumocócica 23 valente e Pneumocócica 13 valente) para quem convive com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica.
O que pode melhorar na atualização do PCDT de DPOC, segundo especialistas
A consulta pública é uma oportunidade para acrescentar sugestões e apontar o que pode ser melhorado também. O presidente da Fundação ProAr, Rafael Stelmach, faz uma ressalva: “Com todas essas alterações, nós vamos sofrer um pouco para fazer a inclusão de todas essas intervenções em nível nacional. Acredito que será preciso uma nova fase, depois de aprovado esse PCDT, para ver como se distribui a questão dos pagamentos das ações na tripartite, porque o SUS tem essas três partes, que são os governos federal, estaduais e municipais e como é que a gente traz todas essas medicações e intervenções para o dia a dia do paciente, para que possa ser bem tratado e ter uma qualidade de vida melhor, também diminuindo a mortalidade”, alerta o pneumologista.
Em nota, a Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia aponta algumas inconsistências e sugere algumas modificações:
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O PCDT utiliza a classificação ABCD derivada do documento GOLD para definir o tratamento. No entanto, a interpretação dessa classificação foi feita de forma equivocada. O documento GOLD utiliza a classificação ABCD para sugerir a medicação de início de tratamento em pessoas com diagnóstico de DPOC ainda não medicados. Para isso, divide as pessoas em muito ou pouco sintomáticos e alto e baixo risco de exacerbações. A partir do tratamento inicial, a medicação deve ser ajustada de acordo com controle dos sintomas e das exacerbações. Quando se classifica a pessoa do grupo B (muito sintomática, mas sem história de exacerbações) como baixo risco e limita seu tratamento, isso tem impacto negativo. Não significa que pessoas do grupo B tenham uma doença mais leve, menos impacto na qualidade de vida ou menos risco de morte.
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Associação LABA + LAMA é a medicação de escolha para pessoas do grupo B que persistem sintomáticos após o tratamento inicial. No grupo B, temos pessoas graves e muito graves com sintomas limitantes que são candidatos ao tratamento com a associação LABA + LAMA e isso deve ser corrigido no documento.
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Outro ponto que gerou incerteza e está confuso no PCDT é o critério para uso da associação em névoa (tiotrópio + olodaterol). O protocolo determina que deve ser utilizado em: “DPOC grave ou muito grave (estágios 3 e 4), com alto risco (critérios de GOLD C e D) e que apresentem redução grave do fluxo inspiratório (<30 L/min)”. Pessoas do grupo B refratários também se beneficiam da associação LABA + LAMA. Além disso, a avaliação do fluxo inspiratório depende do In-Check Dial, um instrumento ainda não liberado pela Anvisa e indisponível no Brasil. A espirometria não avalia fluxo inspiratório frente a resistência do dispositivo. Na avaliação espirométrica um fluxo < 30L por min é muito raro e pouco sensível para avaliar incapacidade de uso do dispositivo de pó. O documento GOLD recomenda a troca do dispositivo e da molécula em pessoas que persistem sintomáticos. Sugerimos que a associação LABA + LAMA em pó seco seja colocada como medicação de primeira linha e que o dispositivo de névoa (tiotrópio + olodaterol) seja utilizado quando: 1. a pessoa persista sintomático (MRC > 3) após 12 semanas ou 2. a pessoa mostre dificuldade ou incapacidade no uso do dispositivo de pó. Isso simplifica a escolha da medicação e reduz a dependência de exames complementares para o ajuste do tratamento.
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Outra inconsistência em relação ao tratamento do grupo B: Na página 17, vemos como opção de tratamento o Salmeterol. No entanto, essa medicação isolada está indisponível no mercado e deve ser retirada do protocolo. Nesse grupo, também, é possível a indicação de oxigenoterapia que não está contemplada no PCDT. Pessoas do grupo B podem ter doença grave e muito grave e hipoxemia crônica. Novamente identificamos que a potencial gravidade desse grupo foi subestimada no PCDT.
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Em relação ao uso de corticoide inalado na DPOC, é importante reforçar que não é indicado para todas as pessoas que convivem com DPOC. Mesmo quem tem exacerbações pode não se beneficiar. No entanto, a forma de indicação está confusa no PCDT. Pode ser colocado da seguinte forma: Corticoide inalado (Budesonida ou beclometasona) deve ser utilizado em pessoas 1. Com exacerbações (história de > 1 exacerbação nos últimos 12 meses ou 1 internação) E eosinófilos sanguíneos > 100 cel/mm3 2. Pessoas com DPOC e histórico de asma ou asma atual. Caso a pessoa não apresente resposta ao tratamento em 12 semanas, tenha pneumonia bacteriana, infecção por micobactéria ou efeito colateral significativo pode se considerar a retirada.
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Outra consideração é a incorporação de terapia tripla em dispositivo único. Temos disponível no Brasil duas apresentações da associação LABA + LAMA + CI em dispositivo único. A incorporação dessas formulações pode gerar economia e facilitar a aderência e tratamento de pessoas graves e exacerbadores. Esse ponto deve ser discutido de forma ampla para aperfeiçoar o PCDT.
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A indicação de associação LABA + LAMA limitada para VEF1 < 50% do previsto limita muito a utilização e benefício. Como já colocado no PCDT, a função pulmonar não tem correlação direta com a sintomatologia. Broncodilatadores de longa ação formam estudos em grandes ensaios prospectivos e randomizados demonstrando benefício em pessoas com VEF1 < 80%, 70% e 60%. A sugestão é ampliar a indicação para VEF1 < 60% do previsto como já contemplado no protocolo estadual de SP.
Saiba como participar da consulta pública
A consulta pública para atualização do PCDT de DPOC vai até o dia 13 de julho. Para dar opinião sobre o assunto e participar, acesse o portal da Conitec, no link direto.
Confira 6 passos para entender o que é uma consulta pública
AVALIAÇÃO: A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde sinalizou, inicialmente, favorável à publicação do novo protocolo para DPOC, de acordo com os membros da Conitec presentes na 98° reunião do plenário, realizada nos dias 9 e 10 de junho de 2021.
FUNDAMENTAL: Baseado nas evidências apresentadas pelos médicos do nosso conselho científico, das sociedades médicas competentes e na experiência de pacientes e familiares, a CDD se posiciona de forma favorável a decisão da Conitec para a publicação do novo PCDT de DPOC por apresentar avanços em relação ao manejo clínico da DPOC, a exemplo de protocolos estaduais que já estavam mais avançados em relação ao nacional.