SAÚDE MENTAL
ESQUIZOFRENIA
Esquizofrenia
A esquizofrenia é um doença mental que afeta a forma como as pessoas pensam, sentem e percebem o mundo. O sintoma característico da esquizofrenia é a psicose, como a experiência de alucinações auditivas (vozes) e delírios (crenças falsas fixas).
Sinais e sintomas
Os sintomas da esquizofrenia podem ser divididos nos seguintes 4 domínios:
- Sintomas positivos – Sintomas psicóticos, como alucinações, geralmente auditivas; delírios; discurso e comportamento desorganizado
- Sintomas negativos – Diminuição do alcance emocional, pobreza de fala e perda de interesses e motivação; a pessoa com esquizofrenia tem tremenda inércia
- Sintomas cognitivos – déficits neurocognitivos (por exemplo, déficits na memória operacional e na atenção e nas funções executivas, como a capacidade de organizar e abstrair); os pacientes também acham difícil entender as nuances e sutilezas das pistas e relações interpessoais
- Sintomas de humor – Os pacientes geralmente parecem alegres ou tristes de uma maneira que é difícil de entender; eles geralmente estão deprimidos
Diagnóstico
A esquizofrenia não está associada a nenhum resultado laboratorial característico.
Critério de diagnóstico
De acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, (DSM-5), para atender aos critérios para o diagnóstico de esquizofrenia, o paciente deve ter experimentado pelo menos dois dos seguintes sintomas:
- DelíriosAlucinações
- Discurso desorganizado
- Comportamento desorganizado ou catatônico
- Sintomas negativos
Pelo menos 1 dos sintomas deve ser a presença de delírios, alucinações ou fala desorganizada.
Sinais contínuos da perturbação devem persistir por pelo menos 6 meses, durante os quais o paciente deve ter pelo menos 1 mês de sintomas ativos (ou menos, se tratado com sucesso), com problemas de deterioração social ou ocupacional ocorrendo durante um período de tempo significativo. Esses problemas não devem ser atribuídos a outra condição.
Tratamento
Os medicamentos antipsicóticos diminuem os sintomas positivos da esquizofrenia e previnem recaídas.
Não existe uma droga antipsicótica clara de escolha para a esquizofrenia. A clozapina é a medicação mais eficaz, mas não é recomendada como terapia de primeira linha.
O tratamento psicossocial é essencial. Os tratamentos psicossociais mais bem estudados são o treinamento de habilidades sociais, a terapia cognitivo-comportamental, a remediação cognitiva e o treinamento de cognição social.
Atualmente, os tratamentos psicossociais são orientados de acordo com o modelo de recuperação. De acordo com este modelo, os objetivos do tratamento para uma pessoa com esquizofrenia são os seguintes:
- Para ter poucos ou sintomas estáveis
- Não ser hospitalizado
- Para gerir os seus próprios fundos e medicamentos
- Para trabalhar ou na escola pelo menos a meio tempo
Apresentação Clínica da Esquizofrenia
Informações sobre a história médica e psiquiátrica da família, detalhes sobre gravidez e primeira infância, histórico de viagens e história de medicamentos e abuso de substâncias são todos importantes. Esta informação é útil para descartar outras causas de sintomas psicóticos.
O paciente geralmente teve uma infância não excepcional. Em retrospecto, os familiares podem descrever a pessoa com esquizofrenia como uma criança fisicamente desajeitada e emocionalmente distante. A criança pode ter ficado ansiosa e preferia brincar sozinha. A criança pode ter se atrasado para aprender a andar e pode ter demorado mais tempo para desfraldar.
Uma mudança perceptível na personalidade e uma diminuição no funcionamento acadêmico, social e interpessoal geralmente começam durante a adolescência. Geralmente, 1 a 2 anos se passam entre o início desses sintomas vagos e a primeira visita a um psiquiatra. O primeiro episódio psicótico geralmente ocorre entre o final da adolescência e meados dos 30 anos.
Exame do estado mental
Em um exame detalhado do estado mental, as seguintes observações podem ser feitas em uma pessoa com esquizofrenia:
A pessoa pode suspeitar indevidamente do examinador ou ser socialmente desajeitado
A pessoa pode admitir alucinações ou responder a estímulos auditivos ou visuais que não são evidentes para o examinador
A pessoa tem dificuldade com o pensamento abstrato, demonstrado pela incapacidade de compreender provérbios comuns ou interpretação idiossincrática deles
A pessoa pode fazer movimentos estranhos (que podem ser estimulados pela medicação neuroléptica)
A pessoa pode expressar uma variedade de crenças estranhas ou delírios
A pessoa pode mostrar um bloqueio do pensamento, em que longas pausas ocorrem antes que ele ou ela responda a uma pergunta.
O discurso pode ser circunstancial (isto é, a pessoa leva muito tempo e usa muitas palavras para responder a uma pergunta) ou tangencial (ou seja, a pessoa fala longamente, mas nunca responde à pergunta).
A pessoa pode ter pouca percepção sobre seus problemas (isto é, anosognosia)
A pessoa demonstra pouca variação de emoção expressa
A fala da pessoa pode ser difícil de seguir devido à frouxidão de suas associações; a sequência de pensamentos segue uma lógica que é clara para o paciente, mas não para o entrevistador
Os pensamentos da pessoa podem ser desorganizados, estereotipados ou perseverantes.
A orientação geralmente está intacta (ou seja, as pessoas sabem quem e onde estão e que horas são)
Complicações
Abuso de substâncias
O abuso de álcool e drogas (especialmente a nicotina) é comum na esquizofrenia, por razões que não são totalmente claras. Para algumas pessoas, essas drogas fornecem alívio dos sintomas da doença ou dos efeitos adversos das drogas antipsicóticas, e a motivação para esse alívio é forte o suficiente para permitir que mesmo pacientes empobrecidos e desorganizados encontrem substâncias para abusar. O abuso de substâncias comórbidas ocorre em 20 a 70% dos pacientes com esquizofrenia, particularmente pacientes masculinos mais jovens, e está associado a maior hostilidade, crime, violência, suicídio, abandono de medicamentos, falta de moradia, má nutrição e pobreza. O uso e abuso de drogas também podem aumentar os sintomas. Por exemplo, o uso de cannabis mostrou estar associado a um início mais precoce de psicose e a correlacionar, de maneira bidirecional, com um curso adverso de sintomas psicóticos em pessoas com esquizofrenia. Ou seja, pessoas com sintomas psicóticos mais graves têm maior probabilidade de usar cannabis, e a cannabis, por sua vez, parece piorar os sintomas psicóticos. No entanto, outras pesquisas mostraram que o uso de cannabis está associado a um melhor funcionamento cognitivo. Um estudo baseado em registro de mais de 3.000 pacientes internados na Escócia que experimentaram psicoses induzidas por substâncias mostrou que episódios de psicose induzida por vários tipos de substâncias ilícitas estão significativamente ligados a um diagnóstico clínico posterior de esquizofrenia.
Depressão
Muitos pacientes com esquizofrenia relatam sintomas de depressão. Não está claro se essa depressão é um problema independente, parte da esquizofrenia, uma reação à esquizofrenia ou uma complicação do tratamento. Abordar essa questão é importante devido à alta taxa de suicídio em pacientes com esquizofrenia. A evidência de pesquisa para o uso de agentes antidepressivos em pacientes esquizofrênicos é mista. Para complicar ainda mais a situação, estão os achados de que os agentes antipsicóticos podem ter propriedades antidepressivas. Uma metanálise sugeriu que a adição de antidepressivos aos antipsicóticos pode ajudar a tratar os sintomas negativos da esquizofrenia crônica, que podem ser difíceis de distinguir da depressão. Tentativas de suicídio são menores em pessoas tratadas com clozapina do que com outros agentes antipsicóticos.
Sintomas obsessivo-compulsivos
Um número de pacientes com esquizofrenia apresenta sintomas obsessivo-compulsivos, como a necessidade de checar, contar ou repetir certas atividades. Como é semelhante à ansiedade ou depressão, a conexão entre esses sintomas e a esquizofrenia não é compreendida. Os sintomas obsessivo-compulsivos são um efeito adverso conhecido de alguns medicamentos antipsicóticos, particularmente a clozapina. Pacientes com esquizofrenia e sintomas obsessivo-compulsivos tendem a fazer mais mal. Não existe um consenso claro sobre como tratar os sintomas obsessivo-compulsivos.
Ansiedade
Muitos pacientes com esquizofrenia relatam sintomas de ansiedade. Não está claro se essa ansiedade é um problema independente, parte da esquizofrenia, uma reação à esquizofrenia ou uma complicação do tratamento. Alguns efeitos adversos de medicamentos, como a acatisia, podem ser sentidos como ansiedade. Ansiedade pode preceder o início da esquizofrenia por vários anos.
Violência
A maioria das pessoas com esquizofrenia não é violenta. No entanto, alguns podem agir com violência, às vezes como resultado de alucinações de comando ou delírios. Como os atos violentos praticados por esses poucos pacientes podem ser imprevisíveis e bizarros, eles são frequentemente muito divulgados, e a intensa publicidade tem a infeliz consequência de exacerbar o estigma da doença.
Considerações sobre tratamento
O tratamento da esquizofrenia requer a integração de dados médicos, psicológicos e psicossociais. A maior parte dos cuidados ocorre em um ambiente ambulatorial e provavelmente é melhor realizada por uma equipe multidisciplinar, incluindo uma combinação dos seguintes: um psicofarmacologista, um conselheiro ou terapeuta, um assistente social, uma enfermeira, um conselheiro vocacional e um gerente de caso. Farmacêuticos clínicos e internistas podem ser membros valiosos da equipe.
É importante não negligenciar o atendimento médico da pessoa com esquizofrenia. Obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares e doenças pulmonares são prevalentes na esquizofrenia, e a pessoa com esquizofrenia frequentemente não recebe cuidados médicos adequados para tais condições.
Os medicamentos antipsicóticos (também conhecidos como medicações neurolépticas ou tranquilizantes principais) diminuem os sintomas positivos da esquizofrenia e previnem recaídas. Aproximadamente 80% dos pacientes recidivam dentro de um ano se os medicamentos antipsicóticos forem interrompidos, enquanto apenas 20% recaem se forem tratados. Crianças, mulheres grávidas ou amamentando e pacientes idosos apresentam desafios especiais. Em todos esses casos, os medicamentos devem ser usados com especial cuidado.
A escolha de qual droga usar para o tratamento de um paciente com esquizofrenia depende de muitos problemas, incluindo a eficácia, custo, carga de efeito colateral, método de entrega, disponibilidade e tolerabilidade. Muitos estudos compararam drogas antipsicóticas entre si, mas nenhum amplo consenso foi alcançado. Na ausência de preditores clínicos ou farmacogenéticos de resposta ao tratamento, a abordagem atual do tratamento é, em grande parte, de tentativa e erro em escolhas de medicação sequenciais.
Embora o tratamento seja fornecido principalmente em nível ambulatorial, pacientes com esquizofrenia podem necessitar de hospitalização por exacerbação de sintomas causados por não-adesão à farmacoterapia, abuso de substâncias, efeitos adversos ou toxicidade de medicamentos, doença médica, estresse psicossocial ou o aumento e declínio da doença em si. As hospitalizações geralmente são breves e são tipicamente orientadas para o gerenciamento de crises ou a estabilização dos sintomas.